关于抑郁症

疾病定义
抑郁症是抑郁障碍的一种典型情况。抑郁症是一种患病率高、治疗率低且复发率高的精神障碍,它以显著而持久的心境低落为主要特征,部分患者有存在自伤、自杀行为,可伴有妄想、幻觉等精神病性症状,严重时可能发生抑郁性木僵。发作时一般表现为情绪低落、兴趣减退、精力缺乏等。

流行病学
大多为急性或亚急性起病,好发于秋冬季。平均起病年龄为20~30岁,女性患病率高于男性(约2:1)。2019年中国精神卫生调查研究报告显示,我国抑郁障碍的终身患病率为6.8%,12个月患病率为3.6%,其中,抑郁症的终身患病率为3.4%,12个月患病率为2.1%。
2017年世界卫生组织(WHO)有关全球疾病负担的统计显示,抑郁障碍的伤残调整生命年(从发病到死亡所损失的全部健康寿命年)上升至第11位,研究还显示抑郁障碍已成为导致伤残损失健康生命年(因早死所致的寿命损失年)的第三大原因,预计到2020年,抑郁症将成为仅次于心血管疾病的第二大疾病负担源。

疾病类型
临床上常根据症状的数量、类型及严重程度将抑郁障碍分为轻度、中度和重度。
此外,因特定人群具有其对应的特征,也可将抑郁症细分为老年抑郁症、儿童抑郁症、产后抑郁症等等。

病因
抑郁症的病因与发病机制涉及生物化学、神经内分泌、神经免疫学、睡眠与脑电生理异常、脑影像学、遗传学、心理社会因素等。

基本病因
本病的病因和发病机制尚不清楚,大量研究资料提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素等对本病的发生均有明显影响。

诱发因素
本病尚无明确诱发因素,但目前来看,应激性生活事件、悲观的人格特质、有其他精神疾病史、有严重的慢性疾病、酗酒、滥用药物等与抑郁症发作有着较为密切的关系。

症状
抑郁发作的表现可分为核心症状群、心理症状群与躯体症状群三方面。
既往常以“三低”概括抑郁发作,即为情绪低落、思维迟缓、意志活动减退,这三种症状被认为是典型的重度抑郁的症状,但这些典型症状并不一定出现在所有的患者中。

自我感觉到的或是他人可观察到的情绪低沉、苦恼忧伤,觉得痛苦很难熬过去,感觉不到开心,甚者觉得度日如年、生不如死,常常愁眉苦脸、唉声叹气。几乎每天都存在低落的心境,一般不随环境变化而变化。

兴趣减退或快感缺失:凡事都提不起兴趣或是兴趣下降,对以前的爱好丧失热情,失去了体验快乐的能力,不能从平日从事的活动中收获乐趣。即使有一些简单的活动比如看书、看电视,其主要目的也只是消磨时间,无法从中获取快乐。

心理症状群

焦虑:表现为心烦、担心、紧张、胡思乱想、担心失控或发生意外等。

思维迟缓:自觉反应迟钝、思考问题出现困难、决断能力下降、言语减少、语速变慢、音量降低,严重者应答及交流也会出现障碍。

认知症状:主要表现为对近期发生事情的记忆能力下降、注意力障碍、信息加工能力减退、对自我和周围环境漠不关心等。

严重时会产生“三无症状”,即感到无用、无助和无望。

无用:自我评价降低,认为自己生活毫无价值、充满失败、一无是处。
无助:感到自己无能为力、孤立无援。
无望:认为自己没有出路、没有希望、前途渺茫。

自责自罪:对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备,严重时会产生深深的内疚或是罪恶感,认为自己罪孽深重,必须受到社会的惩罚。
自杀未遂和行为:严重的抑郁患者常伴有消极自杀的观念和行为,自杀观念常常比较顽固、反复出现,所采取的自杀行为往往是计划周密、难以防范的,因此,自杀行为是抑郁障碍最严重的、最危险的症状。

精神运动性改变:可出现精神运动性迟滞或激越。
迟滞:表现为动作迟缓、思维缓慢、活动减少、生活懒散、疏远亲友、回避社交、工作效率下降、不注意个人卫生,严重者会发展成少语、少动、少食或不语、不动、不食,即“抑郁性木僵”状态。

激越:脑中会不由自主的反复想一些没有目的的事情,思维内容没有条理,因而在行为上表现出烦躁不安、不能控制自己,甚至会出现攻击行为。

精神病性症状:严重的抑郁障碍患者可出现幻觉或妄想等精神病性症状。

自知力:部分抑郁障碍患者能够主动求治并描述自己的病情和症状,此为自知力完整。

严重的抑郁障碍患者可能缺乏对当前状态的正确认识,甚至完全失去求治愿望,此为自知力不完整或缺乏。

躯体症状群

1.睡眠障碍
表现为入睡困难、睡眠轻浅、多梦、早醒、睡眠感缺失等。其中,以入睡困难最为多见,一般比平时延时半小时以上,而早醒则最具特征性,一般比平时早醒2-3小时,醒后不能再入睡。

2.饮食及体重障碍:主要表现为食欲下降和体重减轻。

3.精力丧失:表现为无精打采、疲乏无力、懒惰。

4.抑郁情绪昼重夜轻:抑郁情绪常在晨起后加重,在下午和晚间则有所减轻,此症状是“内源性抑郁”的典型表现之一。但是部分心因性抑郁障碍患者的症状则可能在下午或者晚间加重,与前述相反。

5.性功能障碍:可以是性欲的减退乃至完全丧失、出现性功能障碍。

6.其他非特异性躯体症状:如头痛、背痛等躯体任何部位的疼痛,还可有口干、出汗、视物模糊、心慌、胸闷、恶心、呕吐、胃部烧灼感、尿频、尿急等多种表现。

就医
当自觉有长期情绪低落、对凡事都提不起兴趣或是兴趣下降,甚至伴发反应慢、思维迟缓、记忆力下降等疑似抑郁症表现时,应及时求助医生,此外,家属或亲友发现亲人、朋友有前述表现时,也应积极鼓励其就医。
对于已经确诊抑郁症的患者,应严格遵医嘱治疗,并坚持定期复诊,即使经治疗病情已得到有效控制,如果生活中出现重大变故,或感到有抑郁症发作的迹象,也应及时就医。

诊断流程
一般来说,医生首先需要充分了解患者病史,包括但不限于现病史、现有症状、是否有自伤自杀想法及行为、既往是否有过躁狂发作或精神病性症状发作病史、现在的治疗情况及疗效、既往治疗的方法、药物/精神活性物质使用情况、个人史、家族史等等。由于目前抑郁症的病因以及发病机制尚不明确,因此,诊断抑郁症主要依靠对患者的全面评估,再根据其临床表现、病程以及症状的严重程度,在排除物质、药物或其他躯体问题引起的抑郁障碍后,诊断该病。

就诊科室
可到精神病专科医院、精神卫生中心、综合医院精神科或心理科等相关科室就诊。

相关检查

精神检查:医生主要会关注患者的精神、情绪相关情况。了解患者意识、定向力、注意力、思维能力、记忆力、感觉、知觉、智力及自知力的情况。了解患者情感活动、意志及日常行为表现等,尤其会关注患者的情绪。
评估患者是否伴有躁狂、认知缺陷和精神病性症状,评估患者的自杀和暴力风险,以及和其他精神障碍的共病情况等。
评估工具:临床常用标准化患者自评量表和临床他评量表来评估患者抑郁症状的严重性。其中,自评量表在人群中筛查抑郁障碍及评估方面有重要作用。自评量表9条目简易患者健康问卷(PHQ-9);Zung抑郁自评量表(SDS);Beck抑郁问卷(BDI);快速抑郁症症状自评问卷(QIDS-SR)。
供医生使用,主要有汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和蒙哥马利抑郁量表(MADRS),既可以全面准确评价患者的抑郁症状,同时也可与患者自评量表相互验证。

其他评估工具

包括自杀风险评定、转躁风险评定、生命质量以及社会功能评定、药物治疗副反应量表、亚利桑那性体验量表(ASEX)、药物依从性评定量表(MARS)等。这些量表可以协助医生对患者抑郁障碍危险性、是否伴有躁狂,疾病对于社会功能的影响,药物的副作用以及依从性等进行全面的评估。

鉴别诊断
抑郁症需与继发性心境障碍、精神分裂症等疾病进行鉴别。

躯体疾病相关的抑郁:不少躯体疾病,如心血管系统疾病、呼吸系统疾病等都可能是抑郁障碍的直接原因、诱因或者与抑郁障碍伴随出现。

诊断时应详细询问相关病史和进行全面检査,以明确两种疾病的关系,从而给予积极的干预治疗,不可顾此失彼。

痴呆
老年患者的抑郁障碍常伴有明显的认知功能改变,其表现类似痴呆,称为假性痴呆。不同于阿尔茨海默病的缓慢起病,老年抑郁障碍发病较急,患者有一定的求治要求和自知力,其晨重夜轻的特点也可以与痴呆的晨轻夜重相鉴别。进行心理测试时,抑郁障碍患者常不愿回答问题,痴呆患者则会尽可能编造。给予抗抑郁治疗后,短时间内抑郁障碍患者的认知功能会有一定程度的恢复,但痴呆患者无此表现。

精神分裂症
抑郁症以心境低落为原发症状,精神病性症状是继发的,而精神分裂症则恰恰相反;抑郁症患者的思维、情感和意志行为等精神活动是协调的,而精神分裂症患者是不协调的;抑郁症是间歇性病程,间歇期基本正常,而精神分裂症多数为进展性病程,缓解期常有残留精神症状或人格改变。

创伤后应激障碍(PTSD)
创伤后应激障碍患者常伴随抑郁症状,但是患者往往遭遇了严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件,例如地震、虐待、强奸等,其后出现了以焦虑、痛苦或易激惹为主的情感改变。患者常常有与创伤有关的噩梦、梦魇等,常会重新体验到创伤事件,也会有反复出现的强制性回忆。

双相抑郁
双相抑郁是指曾有躁狂发作和抑郁发作,本次发病以抑郁症状为主。抑郁症患者既往无躁狂发作史,始终以抑郁症状为主要临床表现。

抑郁症治疗

治疗抑郁症,不仅是为患者解除痛苦,在使患者得以重返社会后,还可减少家庭和社会的负担。

抑郁症的治疗主要包括药物治疗、心理治疗和物理治疗。

治疗目标:提高临床治愈率、提高生活质量和恢复社会功能、预防复发。治疗原则:全病程治疗原则、个体化合理用药原则、量化评估原则、抗抑郁药单一使用原则、联盟治疗原则等。抑郁症的全程治疗可分为三个阶段,即急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。

药物治疗
药物是治疗抑郁症的主要治疗方法,提倡选用疗效好、安全性高的抗抑郁药。需要注意的是,精神类药品应在医生指导下,严格遵照医嘱服用。
目前临床上推荐使用的抗抑郁药物有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能再摄取抑制剂(NaSSAs)、去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(NDRIs)等。

SSRIs:代表药物有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等。常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、坐立不安、性欲减退、头痛等。SNRIs:代表药物有文拉法辛、度洛西汀等。常见不良反应为恶心、呕吐、激越症状和性功能障碍。NaSSAs:代表药物为米氮平。常见不良反应为口干、镇静和体重增加。NDRIs:代表药物为安非他酮。常见不良反应为头疼、震颤、惊厥、激越、失眠、胃肠不适等。

急性期治疗:急性期治疗的目的是控制症状、尽量使患者达到临床痊愈(症状完全消失)。
抗抑郁药物一般在2~4周开始起效。
若用药治疗6~8周无效,可改用同类另一种药物或另一类作用机制不同的药物。
巩固期治疗:目的是防止患者在急性期症状部分缓解后,因早减药或停药后出现症状复燃。巩固期患者病情不稳、复燃风险较大,需持续治疗至少4~6月,需强调治疗方案、用药剂量、使用方法与急性期相同。
维持期治疗:为了降低复发的风险,结束巩固期治疗之后还应进行维持期治疗。维持治疗时间的研究尚不充分,一般如出现两次以上的复发,尤其是青少年起病、伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大或有家族遗传史的患者,其维持治疗的时间应至少2~3年;多次复发者(3次或以上)主张进行长期维持治疗。一般以急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量,可以有效防止复发。维持治疗结束、病情稳定后,可缓慢(数周)减药直至终止治疗,同时应密切监测复发的早期征象,一旦出现,应迅速恢复原有治疗剂量。

其他治疗
心理治疗:心理治疗主要是指通过和医生谈话、交流来进行治疗,根据针对的问题不同,可分为支持性心理治疗、认知行为治疗、精神动力学治疗、人际心理治疗及婚姻家庭治疗等。
在药物治疗的同时常合并进行心理治疗。心理治疗对轻、中度抑郁症的疗效与抗抑郁药疗效相仿。需要注意的是,对与严重的或内源性抑郁,往往不能单独使用心理治疗,需要在药物基础上联合使用。
物理治疗:临床上同时也可联合使用改良电休克治疗(MECT)和重复经颅磁刺激(rTMS)等治疗辅助治疗,其中,MECT可快速有效地治疗抑郁症,并可明显降低患者自杀死亡率。

中医治疗
抑郁症的中医治疗暂无循证医学证据支持,但一些中医治疗方法或药物可缓解症状,建议到正规医疗机构,在医师指导下治疗。

预后
抗抑郁药物治疗对抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状均有治疗效果,有效率可达60%~70%。因此,积极配合医生的治疗,严格遵医嘱用药,大多患者的症状可缓解,且能够恢复病前的状态。
但抑郁症的康复与多种因素有关,部分患者可能会出现抑郁症反复发作,甚至是抑郁症病程慢性化,致使患者有残留的抑郁症相关症状,社交、职业技能等能力也可能受到不同程度的影响。
自杀是抑郁障碍患者最严重的后果之一,世界卫生组织的最新数据显示,抑郁症患者的自杀率显著高于普通人群,约1/5的抑郁障碍患者会以自杀的方式结束生命。

康复
抑郁症患者应在专业医疗机构进行康复治疗,包括个人生活自理能力的康复、家庭职能的康复、社交技能的康复及职业技能的康复等。
有效的康复治疗可帮助患者建立起对疾病康复的信心,可以使患者更快地恢复日常生活、重新适应社会,同时还可减轻患者家庭的负担。

复发
患者首次抑郁发作经有效治疗缓解后,约半数患者不会再复发,但经历了3次及以上抑郁发作、或未接受维持治疗的患者,其复发风险会明显提升,可达90%以上。

在日常生活中不能获取亲属、朋友和社会的充分支持,不能很好的适应社会,遭遇应激事件,合并慢性躯体疾病,未能严格遵医嘱服用抗抑郁药物等等,都可能会造成抑郁症的复发。

日常

抑郁症具有易复发的特点,患者及其家属日常应时刻关注病情变化,遵医嘱定期复查,一旦出现复发症状应立即就诊。

家庭护理
患者出院后应注意休息、避免过度劳累,可尝试逐步恢复正常生活,不要给自己过大的压力。应严格遵医嘱用药,切忌擅自减药甚至停药。家属应注意对患者的陪护。

日常生活管理

饮食:抑郁症患者没有特定的饮食禁忌,保证健康的饮食习惯,均衡饮食、注意补充营养即可。
运动:可适度锻炼身体,如散步、慢跑、游泳、瑜伽、太极拳等。但不宜运动过度,以免加重身心负担。
生活习惯:戒烟酒。保证充足的睡眠时间,不熬夜,不要过于劳累。注意纾解压力,维持稳定的情绪状态。尝试参加社交活动,与亲友保持沟通。

日常病情监测
为防止疾病复发,患者及其家属应注意患者的情绪变化及行为状态,一旦出现疑似抑郁症的表现,应及时就医。

特殊注意事项
患者一旦出现自残或自杀倾向,应立即就诊。

预防
由于目前抑郁症病因尚不明确,因此无确切、直接的方法可预防抑郁症。日常多多关注自身的情绪及压力管理、与亲友保持沟通、必要时及时求助专业人士等,对抑郁症的预防有积极的意义。此外,对于已确诊过抑郁症的患者,积极配合医生治疗、坚持定期随访、积极获取家属及朋友的支持等,可有效预防疾病复发。

参考资料

李凌江,马辛.中国抑郁障碍防治指南[M]. 2版. 北京:中华医学电子音像出版社,2015.

江开达,李凌江,陆林.精神病学(八年制教材)[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2015.

郝伟,陆林.精神病学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2018.

陆林.沈渔邨精神病学[M]. 第6版 . 北京:人民卫生出版社, 2018.

以上内容由李凌江主任医师参与编审

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